exodoncia
historia
el procedimiento quirúrgico bucal que se lleva acabo con mas frecuencia es , desgraciadamente , la extracción dentaria . la terapéutica destinada a extraer el órgano dentario actuara sobre la articulación alveolo dentinaria que esta formada por encía , hueso, diente y periodonto. la exodoncia es una maniobra cuyo fin es separar estos elementos , desgarrando el periodonto en su totalidad . frecuentemente para conseguir luxar y extraer el diente deberemos distender y dilatar el alveolo a expensas de la elasticidad del hueso.
desde tiempo pasados la exodoncia ha sido un procedimiento muy temido y traumático para los pacientes , y por ellos existe un temor o fobia a la exodoncia que es difícil de entender , dado que el odontólogo tiene , en sus manos modernos métodos de las anestesia y herramienta terapéuticas muy diversas y eficaces . en ocasiones , los profesionales consideran la extracción dentaria como una intervención menor y carente de importancia , lo que conlleva muchas veces la aparición de complicaciones graves. la precipitación y la capacitación deficiente son las causas principales de los problemas en la exodoncia . la exodoncia ideal es la extirpación total del diente o de la raíz dentaria sin dolor y con el mínimo daño de los tejidos circundantes.
evolución histórica
del primer acto quirúrgico practicado en la cavidad bucal , la avulsión dentaria, tenemos referencias dadas por Baudoin matsuto y otros autores , resultado de investigaciones realizadas sobre maxilares del periodo neolítico.
en la antigua Mesopotamia , como refiere Febres cordero , las tablas asirias de la colección kuyunjik mencionada que un dentista aconsejo a su rey la extracción de los dientes de su hijo , por ser estos la causa de la enfermedad que padecía .Este concepto de infección focal se anticipa casi tres mil años al expresado por Hunter en 1910.
en la antigua Grecia , ascplepio o esculapio ( 1560 a.c ) ya había construido instrumentos rudimentarios para le exodoncia también se la atribuyen indicaciones precisas sobre la avulsión dentaria que realizaría con una pinza llamada odontagogo Hipócrates ( 460 años a.c )describe en los libros de la colección hipocrática o corpus
en el mundo medieval , el pueblo árabe hereda los conocimientos de la antigüedad los conservas y los enriquece y después los transmite a la empobrecida civilización de occidente .
guy de chauliac en su obra chirurgia magna (siglo XIV )hace numerosas referencias de la extracción dentaria y considera que esta debe ser practicada por doctores esta opinión tiene mucho valor en aquel tiempo , ya que desde el medioevo este ejercicio o actividad era usurpado por empíricos charlatanes o barberos.
Andrea vesalio (1565) describió la patología producida por el tercer molar y propone la intervención quirúrgica con estectomia para conseguir su exodoncia .
en el año 1570 , Fabricio d acquapendente diseña toda una colección de instrumentos para la avulsión dentaria adaptados a su morfología de cada diente en particular .
Pierre fauchard marca un hito en las historias de la odontología y en su obra la chirurgie dentiste ou traite des dents publicada en 1728 , acredita amplios conocimientos medico quirurguico con aportaciones importantes de técnicas e instrumental de indudable valor para la practica de la cirugía bucal.
simón hullinhen (1860 ) medico -dentista en estados unidos es considerado históricamente el fundador de la cirugía bucal y maxilofacial.
gracias a un químico , Louis Pasteur y a sus precursores dos hombres del siglo XIX , Holmes y semmelweis se describe que la infección es una enfermedad contagiosa .
la antisepsia se debe a una gran figura de la medicina , Joseph lister que con el empleo del acido fenico , marca un hito en la cirugía.
la posibilidad de obtener imágenes radiográficas parciales de cada diente o una panorámica de la región maxilar , ofrece desde punto diagnostico y técnico una calidad al acto de la exodoncia , desmarcándolo de cualquier manipulación que pueda ser efectuada por una persona no es especializada.
estudios previos a la exodoncia
la correcta evaluación preoperatoria nos marcara las dificultades que pueden hallarse o las complicaciones que pueden ocurrir , y es por tanto la base del éxito en una técnica de extracción dentaria. como dice home el tiempo empleando en una evaluación preoperatoria cuidadosa nunca es desperdiciado.
antes de hacer una extracción dentaria , al igual que cualquier maniobra quirúrgica ,deberemos efectuar:
historia clínica del paciente
es preciso que la anamnesis sea amplia y exhaustiva , profundizaremos y analizaremos cualquier detalle con la finalidad de detectar antecedentes o procesos patológicos sistémicos graves que puedan alterar el curso de la exodoncia o incluso llegar a contraindicaciones.
exploración de la cavidad bucal
consiste en efectuar un estudio local y regional de los dientes , periodonto y el resto de estructuras bucales , analizando especialmente los motivos de la exodoncia. valoremos el tamaño de la boca y de sus maxilares , observando el estado séptico y el nivel de higiene de la boca del paciente.
los dientes endondonticos pueden presentar reabsorción radicular y son frágiles.
estudios complementarios
dependiendo de los hallazgos obtenidos con la exploración local , regional y general , y de los datos de la anamnesis , indicaremos los estudios complementarios adecuado al caso .
en todos los casos es obligatorio realizar un estudio radiográfico que constara de una ortopantomografia y de una radiografía intrabucal que visualice adecuadamente la zona peri apical con ellos obtendremos información sobre distintos puntos:
estructuras anatómicas vecinas
estado del diente a extraer
estado periodontal
estado del hueso
con un buen estudio preoperatorio del paciente , que incluya todo lo referido anteriormente se podrá elegir el procedimiento que tenga mayores probabilidades de dar los mejores resultados
posiciones y maniobras previas a la exodoncia
con el fin de facilitar al máximo las maniobras operatorias adecuadas para la exodoncia , el paciente y el profesional deben ubicarse de una forma correcta. en principio , en el sillón dental se puede efectuar cualquier intervención quirúrgica , y especialmente la mas elemental la extracción dentaria .
la posición mas optima para el paciente es estar sentado con la talla torácica formando 90 o 45 grados con las extremidades inferiores . en ocasiones excepcionales puede colocarse al paciente acostado o en posición de trendelemburg.
el paciente debe estar ubicado confortablemente en el sillón dental, con la espalda apoyada en el respaldo y con la cabeza colocada cómodamente en el cabezal.
la altura en la que se coloca el sillón y la ubicación del odontólogo varia según la técnica se aplique en el maxilar superior o la mandíbula , y el diente a extraer.
actualmente se tiende a colocar el paciente en posición horizontal o prácticamente acostado , con el profesional sentado .
posición del paciente
exodoncia en el maxilar superior
respaldo del sillón en un ángulo de 45 grados con el cabezal ligeramente hacia atrás de manera que la arcada dentaria superior forme un ángulo de 90 grado con el tórax
para obtener una correcta visión y una posición ergonómica del odontólogo se recomienda que la arcada dentinaria superior del paciente se encuentre a la altura de los hombros del profesional
exodoncia en el maxilar inferior , lado izquierdo
el sillón dental debe estar formando un ángulo recto entre el respaldo y el asiento .
la cabeza del paciente debe estar en el mismo eje de su tronco y a la altura de los codos del profesional para las extracciones inferiores el sillón debe estar tan bajo como sea posible
exodoncia en el maxilar inferior lado derecho
ángulo de 45 grados entre respaldo y asiendo , con el operador actuando por detrás del paciente y el sillón en una posición inferior .
si se realiza una presa anterior , el sillón estará mas elevado para ´permitir al odontólogo trabajar desde delante del paciente.
las posiciones baja permiten que los músculos de la espalda y de las piernas del odontólogo intervengan en la operación como ayuda para el brazo.
posición del odontólogo
para efectuar la extracción de los dientes del maxilar superior, el profesional se coloca a la derecha del sillón dental y delante del paciente: así quedando profesional y paciente frente a frente.
si debemos actuar en la mandíbula, en la hemiarcada izquierda, nos situaremos a la derecha y delante del paciente. para trabajar sobre la hemiarcada derecha se recomienda ubicarse detrás del paciente, inclinando por encima de la cabeza del mismo.
a pesar de todo lo expuesto, no existe acuerdo unánime con respecto a la posición del odontólogo y la del paciente durante la intervención exodoncica.
el operador no tiene que estar de puntillas, ni debe inclinarse demasiado: tampoco el paciente debe estar en una posición forzada o incomoda.
la posición correcta vendrá determinada por la estatura del odontólogo,
la estatura del paciente, la región sobre la que actúa y la dirección de la luz.
posición de las manos
normalmente la mano derecha esta destinada al manejo del instrumental quirúrgico y la mano izquierda colabora en la exodoncia sosteniendo el maxilar, separando los labios o la lengua etc.
la posición de las manos es de gran importancia puesto que facilitan las maniobras quirúrgicas:
sosteniendo el maxilar sobre el que se actúa, especialmente en la mandíbula que, por la fuerza que se aplica en la extracción dentaria, puede verse sometida a presiones que luxen las articulaciones temporomandibulares. para evitar estos problemas de las articulaciones se recomienda colocar un abrebocas o taco de goma que mantenga la boca en una apertura adecuada. con la mano izquierda debe proporcionarse una fuerza, de torsión igual y opuesta que contrarreste las fuerzas aplicadas mediante el fórceps con la mano derecha.
separando los tejidos blandos, evitando así que interfieran con los gestos quirúrgicos y previniendo una posible lesión.
permite un control adecuado del campo quirúrgico y de la fuerza y acciones que ejecuta el operador
maniobras previas
antisepsia del campo operativo
la cavidad bucal debe estar en las mejores condiciones posibles para evitar complicaciones postextraccion ;por todo esto se recomienda.
anestesia
la exodoncia se efectua normalmente bajo anestesia locorregional , aunque por motivos especiales pueden indicarse , una premedicacion farmacológica . el odontólogo debe analizar las indicaciones y contraindicaciones de cada una de estas posibilidades antes de decir cual usar en un determinado caso.
sindesmotomia
es la maniobra que tiene como fin romper y desprender el diente de su inserción gingival
esta acción puede realizarse con el bisturí , con un periostotomo o con un elevador; incluso puedes utilizar las puntas o pico del fórceps siempre y cuando estén bien afiladas.
la extracción propiamente dicha comienza después de la sindesmotomia , con la movilización o luxación y con la salida del diente del alveolo o exodoncia propiamente dicha . estas acciones se realiza con la ayuda de los botadores y fórceps.
indicaciones de la extracción dentaria
las indicaciones que se han enseñado durante mucho tiempo para la extracción dentaria eran las consideraciones como el fracaso de la odontología conservadora, patología dentaria , patología periodontal , motivos protésicos, motivos estéticos , motivos ortodonticos , anomalías de erupción , motivos socio-económicos, tratamientos prerradioterapia , infección focal , traumatología dentomaxilar, dientes afectados por tumores o quistes
contraindicación de la extracción
es también muy comprometido el enumerar posibles contraindicaciones de la exodoncia. puesto que pueden ser relativas o absolutas bajo la influencia de múltiples factores. no obstante es evidente que la extracción dentaria tiene pocas contraindicaciones absolutas cuando es necesaria para el bienestar del paciente, pero en los casos que comentaremos , podría ser juicioso postergarla hasta corregir o modificar distintos trastornos locales o sistémicos. alteraciones locorregionales, existencia de infección o proceso inflamatorio agudo vinculado al diente a extraer , tumores malignos bucales , gingivo-estomatitis ulcero-necrótica de vincent, tratamiento postradioterrapia, alteraciones sistémicas .
instrumental de exodoncia y manejo
nos referiremos en este apartado al instrumental propio de la exodoncia :fórceps o pinzas de extracción y botadores o elevadores .
fórceps
el fórceps es un instrumentos para exodoncia basado en el principio de la palanca de segundo grado , con el que se coge el diente a extraer y se le imprimen distintos movimientos con el fin de eliminarlo de su alveolo .el uso de este instrumentos hace posible que el odontólogo sujete la porción radicular del diente y lo disloque de su alveolo ejerciendo presión sobre el .
el fórceps consta de tres partes:
parte pasiva o mango del fórceps
parte activa, picos , puntas ,bocados mordientes del fórceps
zona intermedia o cuello , constituida por una articulación o charnela que une entre si el mango y la parte activa.
tiempos de la exodoncia con fórceps
la exodoncia requiere varios tiempos quirúrgicos , pero ahora solo comentaremos las acciones de la relación con la aplicación de los fórceps.
sindesmotomia
consiste en la liberación de los ligamentos que unen el diente con la encía.
prensión
consiste en la introducción de las valvas del fórceps lo mas profundamente sobre el diente para asirlo a nivel del cuello dentario.
luxación
el objetivo es conseguir la rotura de las fibras del ligamento periodontal y la dilatación del alveolo .
superior
fórceps 150: se usa para dientes uniradiculares .
fórceps 150 A : se usa para premolares .
fórceps 1 : se usa para incisivos y canino.
fórceps 53R y 53L : se usa para molares R para derecho y L ara izquierdo .
fórceps 88LyR se usa para molares , solo que es para coronas mas lastimadas o propensas a fracturar .
fórceps 210S : se usa para restos radiculares , incisivos .
fórceps 150S: se usa para dientes primarios .
inferior
fórceps 151: se usa para dientes uniradiculares .
fórceps 151A: se usa para premolares
fórceps 17: se usa para molares
fórceps 222: se usa para tercer molar
fórceps 23: se usa para molar .
fórceps 18 Y R : Se usa para primer molar
fórceps 69: se usa para restos radiculares
tiempos de la exodoncia con botadores
botadores
sindesmotomia
consiste en la liberación de los ligamentos que unen el diente con la encía
aplicación
para conseguir el éxito en la utilización de elevadores debemos encontrar siempre un punto de apoyo optimo. este punto lo encontraremos haciendo avanzar cuidadosamente el elevador entre el alveolo y la raíz del diente a extraer mediante movimientos leves de rotación y elevación
luxación mediantes los movimientos de luxación , podemos conseguir la rotura de todos los ligamentos periodontales
extracción
continuando con los movimientos descritos , conseguiremos la extracción del diente del lecho alveolar
suturas
Principios generales de la sutura en exodoncia y cirugía bucal
La sutura consiste en la reposición de los tejidos blandos que están separados debido a un traumatismo o una acción quirúrgica. En la cirugía bucal debe efectuarse la sutura ante cualquier herida operatoria ,incluso tras una exodoncia convencional .
Los bordes cruentos de la herida operatoria ,fruto de la incisión , debe adaptarse uno al otro consiguiendo un afrontamiento perfecto , sin tensión , con una adaptación optima de los diferentes planos y preservando siempre la correcta irrigación de los labios de la herida .
objetivos de la sutura
- Reposicionar los tejidos en su lugar original o colocarlos en alguna otra posición deseada.
- Conseguir una coaptación de los bordes de la herida absolutamente precisa y traumática , volviendo a unir los tejidos que fueron separados previamente en la incisión y durante el resto del acto operatorio.
- Eliminar espacios muertos ,donde podrían acumularse líquidos o sangre y servir como medio de cultivo para los microorganismos.
- Controlar el exudado desde el hueso alveolar ,proteger el coagulo en la zona cicatrical y de los bordes gingivales.
Juegan un papel hemostático y cicatrical evidente y queda en un segundo plano la valoración estética
con la sutura reponemos el colgajo a la situación inicial , colocando los puntos siempre de la parte móvil y la parte fija (zona no intervenida ).Los primeros puntos son los de los ángulos de la incisión y los últimos , la sutura de las descargas verticales .
La sutura debe ser un proceso extremadamente preciso si se quiere obtener un buen resultado , especialmente en heridas o incisiones cutáneas faciales , y se exige el uso de materiales de sutura, agujas e instrumental quirúrgico adecuado.
El material de sutura : seda, nailon, acido poliglicolico entre otras se va utilizar según el en caso y las preferencias del profesional. El acido poliglicolico y el vicryl son buenos materiales de sutura y fáciles de anudar , la piel de la cara se sutura con seda o material sintético monofilamento de 5/0 o 6/0 y las agujas de 16 mm de diámetro .
instrumental : Porta agujas , una pinza de disección, y tijeras curvas de punta roma .
Técnica de sutura
La sutura puede ser discontinua o continua .
Sutura discontinua , interrumpida o de puntos sueltos
consiste en efectuar puntos independientes uno de otro , fijados con un nudo cada uno de ellos y a una distancia media de 0,5a 1cm entre ellos. Es el método mas utilizado en cirugía bucal , tanto para incisiones pequeñas como en grandes colgajos.
Punto Simple
con las pinzas de disección sujetamos uno de los bordes cruentos de la herida quirúrgica e introducimos la aguja montada en el porta agujas en todo su grosor y a unos 4 a 8 mm del borde ; retiramos la aguja y la remontamos para introducir nuevamente desde la profundidad hacia la superficie , siempre con el mismo espesor, en la misma línea, equidistante del borde , y con la curvatura adecuada .
Siempre debe cogerse mas tejidos de la profundidad que la zona mas superficial .
Finalmente se toma el hilo de sutura con la mano izquierda y con el porta agujas en la mano derecha se efectúan los nudos necesarios hasta aproximar los labios de la herida .
Una modificación del punto simple es el punto 8, en la cual la aguja pasa a vestibular a palatino - lingual cogiendo la encía vestibular y después de cambiar la dirección de la aguja , la pasamos de palatino - lingual a vestibular cogiendo solo la encía , patina-lingual.
Punto de Blair - Donati
el punto se realiza como un punto simple , pero en este caso existe un doble recorrido en el mismo plano transversal pero en distinta profundidad uno de otro .
El recorrido es cerca - cerca y lejos - lejos respeto a los bordes cruentos ; el segundo recorrido se hace a mayor profundidad que el primero. También se denomina" colchonero vertical" .Es un punto en vertical que se utiliza cuando es necesaria cierta tensión en los bordes de la herida.
El punto de Ebahi es una modificación en la que la relación de la colocación del punto con respecto a los labios de la incisión es de lejos - cerca y cerca -lejos , estos puntos aguantan mucho mas que los puntos simples, pero al soportar mayor tensión y colocar mayor superficie de hilo sobe la piel , dejan mas cicatriz.
Punto de colchonera
- Es un punto de doble recorrido a distinto plano transversal pero en el mismo plano horizontal. su realización es muy sencilla , ya que consiste en poner un punto simple como ya se ha descrito, este punto de colchonero horizontal o punto en U, indicando su mejor virtud ,como la de evitar bordes de la herida se invaginen hacia su interior, al mismo tiempo al aumentar la superficie de contacto entre los labios de la herida favorece la cicatrización.
- tipo : horizontal y vertical.
La sutura discontinua o interrumpida necesita mas tiempo que la sutura continua , pero tiene dos ventajas importantes :
- si se desata un punto de una sutura discontinua o si se arranca del tejido , solo se perderá el soporte de ese punto. si esto sucede en una sutura continua, se pierde el soporte de toda la línea de la sutura.
- La sutura interrumpida ejerce tensión en una sola dirección , mientras que la sutura continua ejerce tensión lateral y sobre los bordes de la incisión , con lo que cualquier movimiento en la línea de la sutura puede desgarrar la herida .
Sutura continua
Este tipo de sutura se utiliza en grandes incisiones o desgarro de la mucosa bucal (zona yugal ,labial )y en la sutura de la incisiones sobre la mucosa alveolar en técnicas quirúrgicas protésicas implantologicas , en la piel se indica su uso con mucha mas frecuencias.
Sutura Continua Simple
se coloca primero un punto simple , la sutura simple tiende a elevar la herida , pueden efectuar perpendiculares a la incisión o con una cierta inclinación
sutura continua entrelazada o en ojal
se inicia colocando un punto suelto en un extremo de la incisión , se introduce la sutura por los dos bordes de la herida y al sacarla por el segundo de ellos , se pasa la aguja por detrás del hilo que entra por el primer borde, se tensa y se inicia otra vez la misma maniobra a 5- 6 mm del punto anterior
extracción de los punto de sutura
Los puntos deben retirase tan pronto como sea posible , y esto depende de muchos factores :
- grado de tensión , localización, línea de la herida , etc. ; por tanto no puede establecerse una puta común del plazo para quitar los puntos .
en la Cavidad bucal como norma general se retira los puntos de sutura de los 5-7 días después de la intervención .
limpiar los extremos del hilo con un antiséptico , tipo clorhexidina,si se cree posible que se produzca el paso de un hilo infectado atreves de la herida .
se tracciona los cabos del hilo con pinzas y se corta con unas tijeras inmediatamente por debajo del nudo ;nos llevamos el punto de sutura hacia el lado secciona .
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